时代财经

连续多日冲上微博热搜的无锡虹桥医院骗保事件已基本查实。

9月24日，“无锡医保”官方微信公众号发布最新通告，“近日，我局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。”9月22日，无锡医保局已经取下该医疗机构的医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。涉事民营医院现已停业。

时代财经9月24日也从无锡虹桥医院咨询服务热线工作人员处获悉，目前医院已经处于停业状态，暂不对外接诊，此前的住院患者已经转出。

北京君都律师事务所医疗刑事合规部孙恩典律师从法律角度对时代财经解释道，“在刑事案件侦办程序中，刑事强制措施是非常严厉的控制手段，一般情况下，侦查机关在掌握了足以定罪量刑的证据后才会对犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，否则一旦犯罪嫌疑人被宣告无罪，是可以申请国家赔偿的。在本案中，如果骗保行为被查证属实，涉案人员可能构成诈骗罪，根据法律规定，医疗机构有虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为的，属于骗保行为。根据刑法266条的规定，诈骗金额特别巨大或有其他特别严重情节的，可能判处十年以上有期徒刑。”

就在无锡虹桥医院停业消息披露的前一天，国家医保局对外表示，其已经派出飞行检查组，在9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。同时，国家医保局指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

多位受访人士对时代财经表示，要想更规范地使用和监管医保基金，绝对要依靠规范、可靠的制度；此外，当下医保基金监管体系仍需进一步完善，这样才能更好地对医药机构进行管理。

图片来源：图虫创意

骗保事件背后的医院

据多家媒体报道，无锡虹桥医院放射影像科朱医生实名举报该院涉嫌骗保，从2023年起，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”，也有同一张CT片出现在不同患者的病历中。该情况被央视报道后，迅速引起医保部门、公众关注。

资深医改专家徐毓才告诉时代财经，“一般来讲医疗机构欺诈骗保按照协议处理有多项处理方式。其一罚款，一般处罚2~5倍罚金；其二，行政处罚，包括吊销医务人员执业证书、暂停执业活动，或对公立医院进行纪律监察等处分；其三，暂停医疗机构的医保执业活动。无锡虹桥医院已经处理到刑事强制措施这一步，后续如果进一步锁定骗保证据，按照刑法规定，这一情况属于运用民生资金欺诈骗保，院长等相关人员可能就要受到刑事处分。后续医院能否正常运营就不确定了。”

孙恩典也对时代财经指出，医院的法定代表人、院长等人员涉案，该医院并不一定后续无法营业，本案中的犯罪主体是自然人，并不属于单位犯罪，医院设立的目的是为了治病救人，刑事侦查的目的是为了打击犯罪，两者并不冲突，但因本案涉及人员较多，在刑事案件办理期间，势必会影响该医院的继续营业，且可能会持续一段时间。

无锡虹桥医院官网显示，无锡虹桥医院是一家新型现代化二级甲等综合医院，设有20余个医疗临床和医技科室，建筑面积2万余平方米，开设床位160张，医院现有职工500余人，各类医技护人才300余人，其中正副高职称专家40余人，年门急诊量20余万人次，年出院万余人次。

另据企查查，无锡虹桥医院成立于2005年，法定代表人为王为民，注册资本1000万元。股权信息显示，上海美迪亚医院投资集团有限公司（下称“上海美迪亚”）持有该院40%股份，王为民为该院实际控制人，直接持股10%，最终受益股份为42%。

王为民也是上海美迪亚的法人代表和实际控制人，持股比例为80%。该投资集团成立于2003年，注册资本为5000万元。目前除无锡虹桥医院外，上海美迪亚也对外投资了多家医院企业，包括昆山虹桥医院、深圳港龙医院、杭州天目山医院、上海闵行虹桥医院、温州建国医院、上海健桥医院和深圳建国泌尿外科医院等，目前这七家医院均处于存续状态。

实际上，上海美迪亚对外投资的多家医院均有被处罚的情况。其中，昆山虹桥医院于今年8月由于未遵守相关诊疗规范等被昆山卫健委通报、立案；9月被昆山卫健委处罚11.35万元。深圳港龙医院、杭州天目山医院此前也因涉嫌广告违法行为被当地相关监管部门处罚。

监管“组合拳”围剿医疗乱象

受监管不完善，以及医院、诊所、药店等医药机构管理不足等多重因素影响，医保基金使用违规、欺诈骗保行为由来已久。

9月25日，国家医保局再次公布违法违规使用医保基金的典型案例。“和田医保”官方微信公众号9月21日发布的文章显示，近期在自治区医保局飞行检查和专项检查中发现，一些医院存在无指征住院、涉嫌伪造检查、检验报告单，骗取医保基金，同时还存在超标准收费、过度检查、重复收费、串换收费、超医保限定支付等违规问题，此次违规包括新疆和田地区于田希望医院、新疆和田地区和田市神农德艺中医医院、新疆和田地区于田县寿康医药零售有限公司。

今年9月初，国家医疗保障局副局长颜清辉在国务院新闻办公室举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上也表示，就医保基金监管工作上，要特别用好公开曝光。国家医保局官方微信公众号也陆续曝光诸如“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元。

徐毓才对时代财经表示，国家在不断地完善监管医保基金的体系，其中国家医保局已经出台了对医保基金飞行检查管理办法，一方面进行常规的检查工作安排，诸如每年去多少省市地区进行飞行检查；另一方面，启动国家医保局大数据智能监控平台，通过智能监测发现某家医疗机构对医保基金的异常使用情况，一旦发现异常，可直接启用飞行检查；而媒体监督报道、病人、医保人员、竞争对手等举报也有可能发现医保基金使用异常的情况。

实际上，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，国家医保局5年间已陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

国家医保局在今年4月发布的《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读显示，总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

孙恩典也进一步告诉时代财经，“凡是和医保基金有关联的个人和单位都应该学习关于医保基金的法律法规，参加医保涉刑案例的讲座培训，深化理解适用医保基金各项规定，医疗机构和医保行政部门还要制定完善的规章制度，建立和完善内部自查程序，确保医保基金正确、合理、合法地使用。”

强监管后，医药机构如何更健康地运营？

医保基金监管在不断地加强完善，相关部门也在逐步提高监管能力。不过，徐毓才也对时代财经直言，欺诈骗保是人为故意的行为，打击、杜绝没有问题，但违规使用医保基金是技术问题，包括医疗机构、医务人员以及医院管理人员和医保部门怎么去使用医保基金、如何用药、如何检查，它非常复杂，个人认识是不一致的，有时医生认为的和规定的临床诊疗规范和医保规定是不一致的。

“目前，医保基金的监管可以总结为四大趋势，其一，法治化，我们在医保基金监管的法制化层面正在不断地健全；其二，智能化，目前大数据在监测医保基金异常使用情况方面发挥着重要的作用；其三，协同化，即医保基金的监管需要各部门齐心协力，比如在飞行检查期间发现医药机构存在违规等各方面问题，应该将相关问题移交相关部门，比如过度医疗、非法行医、不合理诊疗等方面的问题移交卫生部门，而涉嫌骗保等情况移交公安部门，但如果是涉嫌违纪违法，就移交到纪律检查部门等；其四，常态化，这些监管要变成常态化的管理模式，才能进一步减少医保基金的损失。”徐毓才对时代财经称。

2023年5月国务院办公厅发布的《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》明确指出，医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。同时，强调各部门职责的强化、监管的常态化、制度完善等。

而医保基金强监管，并不意味着“一刀切”“滥问责”，而是在精细化、精准化管理医保基金后，使得医保基金用在刀刃上，减少医药机构发生上述违规行为，同时使得医药机构实现健康运营。

中部某综合医院院长于方（化名）对时代财经直言，当下最新的监管政策真正落地到医院后，有很多细节和历史遗留问题需要逐一解决，诸如怎么样才能兼顾到医疗机构和整个医务人员群体的利益，以及各个相关监管部门如何互相协调同一问题同一监管，而不是多项交叉监管后，多个部门之间的监管政策又存在不一致的情况。

多位受访人士告诉时代财经，机制是为了让“坏孩子”变好，不仅需要通过不断地批评教育，还需要建立一个有利于变好的机制，提高监管部门的监管水平和监管能力，这之中需要医保局等各个部门都发挥作用，形成一个对医保基金、医药机构健康的闭环管理模式。